Методы диагностики молочных желёз начинаются с общего анализа данных о пациентке. Далее, доктором проводится клиническое обследование, которое включает предварительный осмотр и пальпацию. При необходимости применяются методы ультразвукового исследования, рентгенодиагностика, и ряд других важных исследований.
Что касается возрастных групп обращающихся пациенток, то до двадцатилетнего возраста молодые девушки приходят с проблемами по поводу нагрубания и болезненности в области груди, которые связаны, зачастую, с предменструальным синдромом.
До сорока лет женщины обращаются по поводу выделений после лактации, а на пятом десятке представительницы прекрасного пола обследуются на наличие онкологической патологии молочной железы.
Клинический осмотр
Сначала врач опрашивает пациентку, узнает, есть ли у нее на что – либо жалобы, спрашивает, что её беспокоит. Если это боли в области молочной железы, тогда необходимо уточнить их характер, с чем они связаны, есть ли выделения из соска. Доктор проводит опрос о функции репродуктивной системы.
После беседы доктор приступает к непосредственному осмотру, и проводит пальпацию – это самый простой метод диагностики заболеваний молочной железы. Ощупывание, к сожалению, не позволит определить непосредственный характер изменений, но все – же, считается основным. Причем необходимо освоить и самообследование, ему должна научиться каждая женщина, чтобы при выявлении какого – либо уплотнения вовремя обратиться к врачу.
Кроме пальпации груди доктор обследует и щитовидную железу, исследует регионарные лимфоузлы в подмышечной, подключичиной, и надключичной области.
Метод пальпации
Во время первого этапа пациентка сидит на стуле, а доктор проводит обследование. Главное, охватить всю область гуди, уделяя внимание наружному верхнему квадранту молочных желёз и близлежащим лимфоузлам.
Второй этап проводится стоя. Доктор определяет наличие узловых уплотнений, если таковые имеются. Третий момент - пациентка ложится на спину, а грудь обследуют по направлению от ключицы к реберной дуге. При этом врач должен обращать внимание на присутствие болевых ощущений, консистенцию молочных желёз, и другие важные факторы.
Рентгеномаммография
Этот метод диагностики позволяет вовремя выявить наличие, а также и степень имеющихся изменений в молочных железах. Обычно эту процедуру рекомендуют проводить на седьмой день менструального цикла, делают рентгеновские снимки в двух проекциях, в боковой и в прямой.
Начиная с сороколетнего возраста маммографию рекомендуют проводить ежегодно всем женщинам. Это позволит на ранних этапах выявить изменения, и вовремя предотвратить развитие заболевания назначив соответствующую терапию. При доброкачественных новообразованиях контуры опухоли на снимке ровные, а при злокачественных, зачастую, бугристые.
Ультразвуковое исследование
Этот метод проводят с целью уточнения изменений в тканях, он считается безопасным и довольно- таки информативным. С его помощью можно диагностировать наличие кист, каких - либо узловых образований, а также можно оценить распространение опухолевого процесса.
Ультразвуковое исследование имеет некоторые недостатки, с его помощью невозможно распознать совсем маленькие опухоли, а также микрокальцинаты, возникают затруднения анализа при наличии большого объёма жировой ткани.
Биопсия
Эта процедура относится к методам исследования инвазивного характера. В этом случае в подозреваемый на патологический процесс участок вводится специальная длинная игла, затем, с помощью шприца доктор производит забор материала, который отправляется на гистологическое исследование в лабораторию.
Цитологическое исследование позволяет выявить аномальные и раковые клетки, которые присутствуют в молочной железе. Врач – гистолог смотрит полученный материал под микроскопом, и выявляет наличие атипичных образований. Биопсия проводится только в случае подозрения на наличие злокачественного процесса.
Биопсия может быть нескольких видов:
Пункционно - аспирационная биопсия. При этом методе применяется довольно длинная игла и шприц, с помощью которых проводится забор материала.
Трепан-биопсия. В этом случае применяется толстая режущая игла со специальной нишей и стилетом, с помощью которых срезается небольшой участок ткани молочной железы на исследование, не более двух миллиметров.
Мазок-отпечаток. Эта методика основана на получении выделений из соска. При этом женщине необходимо выдавить отделяемое непосредственно на специальное стекло, которое, затем, отправляется в лабораторию на исследование.
Эксцизионная биопсия с проведением срочного гистологического исследования. Эту методику проводят непосредственно под местным обезболиванием. Суть ее в том, что врач - онколог иссекает подозреваемый участок полностью, который моментально подвергается изучению. При наличии раковых изменений, пациенту проводится расширенная операция.
Дополнительные методы исследования:
К дополнительным методам можно отнести магнитно-резонансную томографию, термографию, дуктографию - введение контрастного вещества непосредственно перед маммографией, пневмоцистографию, а также СВЧ-радиометрию.
Заключение
Следите за своим здоровьем, вовремя проходите необходимое обследование, и не затягивайте с визитом к врачу.
1980 0
Никогда не следует расценивать жалобы молодых женщин по поводу молочных желез исключительно как доброкачественные.
Наилучшая тактика при масталгии - это развеять подозрения пациентки в отношении рака молочной железы.
Тщательный непосредственный осмотр пациентки должен включать полный осмотр молочных желез, грудной клетки, спины и лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и шейных).
В процессе диагностического поиска при боли в молочной железе следует убедиться в том, что полностью собран анамнез и проведен полный осмотр пациентки для исключения бурсита, заболеваний скелетно-мышечной системы и отраженной боли, источником которой является заболевание органов брюшной полости.
Объемное образование молочной железы с подозрительными характеристиками следует подвергнуть биопсии, даже если при визуализирующем исследовании не обнаружено изменений. При подозрении на злокачественное образование всегда следует брать образец тканей на гистологическое исследование (посредством биопсии).
Наиболее важная особенность ведения мастита - наблюдение, которое проводят, чтобы убедиться в разрешении процесса и в том, что образование не является воспалительной формой рака молочной железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается крайне ценным диагностическим методом для хирургов-маммологов в клинических условиях, у постели больной и в операционной.
Несмотря на развитие новых устройств и методик биопсии, выбор наиболее подходящего для конкретного случая сочетания выполняет лечащий врач, основываясь на специфических потребностях. Врачу требуется иметь под рукой несколько типов устройств для биопсии, чтобы быть готовым к любой ситуации.
Случаи объемных образований молочной железы с тройным отрицательным результатом диагностики (доброкачественное образование по результатам непосредственного осмотра, визуализирующих исследований и биопсии) подлежат наблюдению.
Наиболее распространенное доброкачественное состояние молочной железы носит название фиброзно-кистозных изменений (ФКИ) . Это состояние часто называют фиброзно-кистозной болезнью ввиду ее распространенности и часто рассматривают как этап в естественном развитии молочной железы. На самом деле это состояние не является болезнью.
ФКИ - фиброзно-железистая ткань в виде узелков, обычно проявляющаяся в виде масталгии и болезненности при пальпации молочной железы. Фиброзно-кистозные изменения наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 35-45 лет в отличие от фиброаденом, которые характерны для женщин более молодого возраста 15-25 лет. Фиброаденомы обычно четко отграничены от прилежащих тканей, безболезненны, плотной консистенции и подвижны.
Масталгия, или боль в молочной железе, вероятно, наиболее частая причина, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. Причина этого состояния неизвестна, однако как доброкачественные, так и злокачественные образования могут проявляться болью в молочной железе, поэтому она требует обязательного проведения обследования. Также следует обследовать сердце, органы брюшной полости и мышечно-скелетную систему, поскольку их поражения могут сопровождаться болью в молочной железе.
Доброкачественные поражения протоков, эктазия протоков или внутрипротоковые папилломы могут проявляться аналогичным образом. При обоих состояниях могут присутствовать прозрачные, кровянистые или некровянистые выделения. Кроме того, если эпителиальная выстилка протоков подвергается изъязвлению, то их эктазия может проявляться воспалением.
Мастит и абсцесс могут проявляться аналогичным образом, сопровождаясь локальными повышением температуры, болезненностью при пальпации и гиперемией. Чтобы не пропустить воспалительные формы рака молочной железы, при этих доброкачественных состояниях обязательно наблюдение пациенток.
Некоторые доброкачественные состояния молочной железы несут более высокий риск развития злокачественных новообразований. При атипичной гиперплазии у пациенток риск рака молочной железы может увеличиваться более чем в четыре раза, а в сочетании с семейным анамнезом рака молочной железы - в девять раз. Атипичную гиперплазию иногда сложно отличить от долькового рака (ДР) in situ и протокового рака (ПР) in situ.
Папилломы проявляют повышенный риск развития рака, особенно если сочетаются с атипичной гиперплазией. Женщины, страдающие папилломой и атипичной гиперплазией, имеют более высокий риск развития впоследствии ПР in situ по сравнению с пациентками, страдающими папилломами без атипии. В этой главе будет рассмотрена диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы.
По этой причине требуется оценить риск рака молочной железы у пациентки. Пол является наиболее важным фактором риска рака молочной железы. Только 1% случаев возникает у мужчин. Это, вероятно, связано не только с разницей в уровнях эстрогена, но и прогестерона. Возраст - еще один существенный фактор риска.
Вероятность того, что у женщины в возрасте 30 лет будет установлен диагноз рака молочной железы, составляет 1:2212. По достижении восьмидесятилетнего возраста вероятность увеличивается до 1:8. Следует получить протоколы морфологических исследований, проводившихся ранее, особенно если обнаруживалась атипия, которая, как сказано выше, увеличивает риск от четырех до девяти раз.
Следует получить информацию о проводившейся ранее лучевой терапии. Другие значимые факторы риска рака молочной железы включают длительное воздействие эстрогена, например раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие в анамнезе родов, позднее материнство (деторождение в возрасте старше 35 лет) или терапия экзогенными гормонами.
Отсутствие родов увеличивает риск у женщин примерно на 30%. Существует немного преимуществ комбинированной заместительной гормонотерапии (уменьшение выраженности остеопороза, сухости влагалища и приливов), и значительны недостатки гормональной терапии (повышенный риск рака матки, сердечно-сосудистые побочные эффекты и рак молочной железы).
В обязательном порядке требуется собрать семейный анамнез, поскольку семейные случаи составляют около 5-10% всех случаев рака молочной железы. Риск у женщины увеличивается, если больная родственница состоит в первой степени родства (мать или сестра). Риск увеличивается от трех до четырех раз, если больная родственница была на момент возникновения опухоли в предменопаузе.
Также следует задать вопросы по наличию в семейном анамнезе рака яичников. Женщины носительницы BRCA1 или 2 имеют 60-85% риск развития рака молочной железы и 40-65% риск развития рака яичников в течение всей жизни. Важно знать, что у пациентки, которая уже перенесла рак молочной железы, риск повторного развития опухоли увеличивается каждый год примерно на 1%.
Опухолевидное образование и болезненность при ощупывании молочной железы являются наиболее распространенными жалобами, из-за которых женщины обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием молочных желез. Во время сбора анамнеза и непосредственного исследования пациентки отмечают наличие и время появления любых опухолевидных образований или изменений молочных желез, любую сопутствующую болезненность, увеличение в размерах и выясняют, изменяется ли в размерах образование во время месячных.
Следует спросить о наличии втяжений и лимфаденопатии. Задавая вопросы о болевых ощущениях, следует детализировать их, уточнив наличие циклических изменений в их характере, изменении при движении, иррадиации боли и наличие обусловленных бурситом симптомов.
Следует детально расспросить пациентку о характере питания, включая в особенности потребление кофеина, шоколада, сыра, вина и мяса с большим содержанием жира. Дополнительно важно отметить наличие курения в анамнезе. Эти факторы могут быть причиной боли в молочной железе и фиброзно-кистозных изменений. При диагностике любых жалоб со стороны молочных желез следует задать вопросы о состоянии сосков, например шелушение, втяжение и выделения.
Неспонтанные выделения из сосков зеленого цвета и не содержащие крови с вовлечением многих протоков часто вызваны доброкачественными состояниями. Когда выделения наблюдаются из одного протока, возникают самопроизвольно, содержат значительную примесь крови и/или прозрачные, обязательна дальнейшая диагностика.
Пациентку спрашивают о том, может ли она быть беременна, что может быть причиной изменений размеров молочных желез или появления молочных выделений из сосков. Гормональные изменения во время беременности и/или лактации могут сопровождаться двусторонними кровянистыми выделениями из сосков.
Задают вопросы о любых перенесенных недавно травмах, которые могут быть источником гематом или некроза жировой ткани, проявляющихся опухолевидными образованиями. Однако пациентку следует предостеречь, что рак молочной железы часто проявляется вместе с недавно перенесенной травмой, вероятно, потому, что травма привлекает внимание и вынуждает провести осмотр молочной железы.
Наконец, следует спросить пациентку, проводила ли она самообследование молочной железы и отмечала ли какие-либо изменения или различия в их состоянии. Необходимо проверить технику выполнения самообследования, чтобы убедиться в ее правильности. Во время непосредственного осмотра врачу следует объяснять пациентке, как она может применить эти методы во время самообследования.
В этой части обучения пациентки ей объясняют мнемоническое правило ОВОПИКБУ (Опухоль, Втяжение, Отек, опухоль в Подмышечной ямке, Изменения Кожи, Болезненность/Утолщение), акростих для запоминания некоторых признаков и симптомов рака молочной железы (в английском варианте это сокращение выглядит как «ВRЕАSТ», но в русском оно не так наглядно - Прим.ред. перевода).
Дополнительно заостряют внимание пациентки на том, что большая часть случаев рака молочной железы протекает бессимптомно, и поэтому важно проводить скрининговую маммографию.
Непосредственное исследование легче проводить спустя неделю после менструации, когда молочные железы не так болезненны и увеличены. Физикальное исследование начинается с осмотра обеих молочных желез в положении сидя и лежа на спине. Сравнивают размеры молочных желез, помня, что меньший размер отличает здоровую молочную железу.
Затем ищут втяжения кожи, сосков или молочной железы в целом. Втяжение может быть обусловлено прорастанием опухолью куперовских связок. Также ищут отек или симптом «апельсиновой корки», проявляющийся изменением кожи в виде апельсиновой кожуры при прорастании опухолью лимфатических сосудов кожи (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Симптом «апельсиновой корки» в области молочной железы
Обращают внимание на эритему или локальное повышение температуры кожи в области молочных желез. Мастит и абсцесс могут сопровождаться такими же симптомами, однако важно помнить, что таким же образом может проявляться и воспалительная форма рака молочной железы.
Осматривают сосок и ареолу на наличие шелушения, которое может указывать на болезнь Педжета . Болезнь Педжета возникает примерно у 1-2% всех женщин, страдающих раком молочной железы. И наоборот, 90% женщин, страдающих болезнью Педжета, больны раком молочной железы (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Шелушение и эрозирование соска, вызванное болезнью Педжета
В положении пациентки стоя, с руками, опущенными вдоль туловища, сзади ощупывают подмышечные, подключичные и шейные лимфатические узлы, описывая их локализацию, консистенцию и подвижность.
Пальпацию молочных желез следует проводить в положении пациентки лежа на спине с заведенной за голову рукой на той же стороне, что позволяет латеральному квадранту и хвосту молочной железы расположиться на грудной клетке и облегчает пальпацию.
Независимо от характера движений, то есть концентрически, радиально или «протирающими» движениями, пальпация должна проводиться упорядоченно и охватывать молочную железу в пределах ее анатомических границ. Дополнительное внимание следует уделять участкам, на которые указывает сама пациентка и которые ее беспокоят. Расположение отдельного узелка или утолщения следует описывать, указывая расстояние от соска и положение на циферблате.
Размер, подвижность, консистенцию и границы опухолевидного образования следует описать в разделе анамнез и осмотр. Доминирующее опухолевидное образование, обнаруженное в процессе осмотра, требуется исследовать дополнительно. Комплекс сосок-ареола осторожно сдавливают, чтобы оценить наличие выделений и/или субареолярных опухолевидных образований.
Боль в молочной железе может быть вызвана отраженной болью при инфаркте миокарда, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях позвоночника и холелитиазе, поэтому непосредственное исследование больной также должно помочь исключить эти заболевания.
Боль в грудной клетке может быть по своей природе мышечно-скелетной, и поэтому следует полностью исследовать триггерные точки. Наиболее частая причина сложной в лечении боли в молочной железе - бурсит. Боль в молочной железе, вызванная бурситом, крайне важна для диагностики, поскольку часто пропускается и проста в лечении с помощью физиотерапии или инъекций в триггерные точки.
Чувствительность и специфичность клинического исследования молочной железы неидеальна, поэтому требуются другие диагностические исследования, чтобы дополнить «тройной отрицательный тест» (физикальное исследование, визуализирующее исследование и чрескожная биопсия). Пациенток можно без всяких опасений наблюдать, если имеется «тройной отрицательный тест».
Диагностические визуализирующие методы исследования включают маммографию и УЗИ. В настоящее время маммография является единственным визуализирующим методом исследования с доказанной эффективностью в отношении скрининга рака молочной железы. Маммография снижает летальность на 17% у женщин в возрасте 40-49 лет и примерно на 44% у женщин старше 50 лет.
Однако метод часто, у 10-30% больных, дает ложноотрицательный результат, и поэтому при подозрительных, пальпируемых или видимых при ультразвуковом исследовании опухолевидных образованиях, даже при отрицательном результате маммографии, следует выполнить биопсию.
УЗИ приобретает все большую популярность в диагностике и лечении заболеваний молочных желез (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Опухолевидное образование при
ультразвуковом исследовании
Хотя в настоящее время оно не применяется в качестве скринингового, УЗИ предлагает существенные преимущества в диагностике маммографических изменений или пальпируемых образований. Оно может быть предпочтительнее у молодых женщин с высоким риском, имеющих плотные молочные железы, когда проведение маммографии может быть затруднено, а также у беременных с целью избежать облучения.
Ультразвуковое исследование также может применяться в лечении заболеваний молочных желез. Наиболее часто его используют для определения расположения образований при амбулаторной чрескожной биопсии и диагностике (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Ультразвуковая картина трепанобиопсии
Часто метод служит для прицельного проведения иглы или установки проводника в процессе биопсии молочной железы, или в качестве контрольного исследования при интраоперационном удалении видимых при УЗИ объемных образований или гематом после трепанобиопсии невидимых образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы успешно применяется в диагностике образований молочных желез ввиду ее чувствительности и специфичности, достигающих 94-100% и 37-100% соответственно. МРТ дает более детальную информацию по образованиям молочных желез, однако обходится дороже.
Расходы на магнитно-резонансную томографию покрываются Medicare и частными страховыми компаниями, если соблюдены строгие показания к назначению. Клиническое применение включает оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии, диагностику мультицентрического рака, оценку состояния края резекции опухоли, а также диагностику при разрыве грудных имплантатов и лимфаденопатии подмышечных лимфатических узлов с неустановленным первичным источником метастазирования.
Диагностику обеспечат несколько различных методик биопсии. Применение той или иной методики будет зависеть от проявлений патологического образования (пальпируемое или непальпируемое), пациента и доступности визуализирующих методов исследования для контроля проведения биопсии. Эти методики включают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) , трепанобиопсию и открытую хирургическую биопсию (рис. 1.5 и 1.6).
Рис. 1.5. Тактический алгоритм при пальпируемом опухолевидном образовании
Рис. 1.6. Тактический алгоритм при непальпируемом опухолевидном образовании
ТАБ выполняется иглой 22-го размера и дает цитологическую, а не гистологическую информацию, что приводит к недостатку данных для диагностики в 36% случаев при непальпируемом образовании. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть предпочтительна только у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
Трепанобиопсия может применяться для диагностики пальпируемых образований или непальпируемых образований под ультразвуковым исследованием или маммографическим контролем. Размеры игл варьируют от 14-го до 8-го, а когда биопсия выполняется с помощью вакуумных устройств, трепанобиопсия обеспечивает образцы большого размера, достаточные для качественной гистологической диагностики (рис. 1.4). Фиброаденомы легко диагностируются и удаляются с помощью вакуумной трепанобиопсии в госпитальных условиях.
Пациентки, которым противопоказана эта методика, включают тех, у кого образование нечетко визуализируется стереотаксической установкой и имеются маленькие молочные железы, а также имеющих слишком большую для грузоподъемности стереотаксического стола массу тела, неспособных лежать на спине и имеющих ограниченную подвижность верхних конечностей.
При микрокальцинатах или непальпируемых образованиях локализация иглой может применяться в качестве проводника для иссечения. Оба вмешательства выполняют в условиях операционной; анестезиологическое пособие варьирует от местной анестезии до наркоза.
Исследования показывают, что открытая хирургическая биопсия не только стоит дороже, но также увеличивает время, проходящее до полноценного хирургического лечения, и требует повторного хирургического вмешательства.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Заболевания молочных желез могут возникнуть в любом возрасте, но особенно им подвержены женщины после тридцати пяти лет, а также представительницы женского пола, страдающие от гормональных нарушений. Болезненность в груди, наличие прощупываемых уплотнений и узловатых образований, патологические выделения из соска, втяжение соска – все это является прямым поводом для обращения к врачу-маммологу для комплексного обследования.
К наиболее распространенным заболеваниям молочных желез относятся:
Для постановки точного диагноза используются современные инструментальные методы объективной диагностики, а также лабораторные исследования.
Наиболее простой диагностический метод. Уже при первом осмотре врач выполняет пальпацию (ощупывание) молочных желез.
Важно ! Выявление единичных или множественных уплотнений, узелков или бугорков, болезненность тканей является прямым показанием для прохождения комплексного обследования.
К методам рентгеновской диагностики молочных желез относятся:
По показаниям дополнительно назначаются:
Лабораторные анализы в комплексном обследовании молочных желез включают:
После проведения комплексного обследования с применением вышеприведенных методов может быть поставлен точный диагноз и разработана индивидуальная тактика лечения. В связи с большой распространенностью заболеваний молочных желез, в частности рака, настоятельно рекомендуется не откладывать визит к врачу при обнаружении любых патологических симптомов. Представительницам женского пола старше тридцати пяти лет посещать специалиста необходимо с профилактической целью два раза в год.
Рак молочной железы: описание. Тенденции. Статистика. Вопросы диагностики.
В. А. Синицын, Т. В. Руднева
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. акад. РАМН проф. В. И. Кулаков) Москва
К патологии молочных желез относятся пороки и аномалии развития, воспалительные заболевания, дисгормональные дисплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, туберкулез, актиномикоз и др.
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. Ранняя диагностика - один из реальных путей улучшения результатов лечения. Эффективность лечения прямо зависит от распространенности опухолевого процесса.
Следует остановиться на так называемых факторах риска, знание которых может помочь в прогнозировании возникновения рака молочной железы и формирования групп риска. Фактор риска - понятие больше эпидемиологическое, чем этиологическое. Факторы риска не предопределяют развитие заболевания, а увеличивают вероятность его возникновения.
Доказано, что в семьях больных раком молочной железы среди их кровных родственников данное заболевание встречается чаще в 4,5-7 раз.
Определенное значение имеет время наступления менархе: неблагоприятным фактором является возраст младше 12 и старше 15 лет. Риск развития рака молочной железы связан с возрастом женщины при наступлении естественной менопаузы: наступление ее в возрасте 55 лет и старше ведет к увеличению риска в 2-3 раза.
При оценке генеративной функции обращают внимание на число родов или их отсутствие: риск возрастает у нерожавших, одинаков у рожавших 1-4 раза и значительно снижается при рождении 5 детей и более. Негативным фактором является отсутствие лактации. Отрицательно влияют очень высокие и очень низкие показатели роста и массы тела.
К факторам риска относятся также ионизирующее излучение, работа на химических предприятиях, проживание в экологически неблагоприятных регионах, чем, видимо, можно объяснить более высокую (в 1,5-2 раза) заболеваемость у жительниц крупных промышленных городов. Прямое влияние пищевых факторов спорно. Как фактор риска рассматривается возраст. Чем старше женщина, тем выше вероятность заболевания.
Большое значение придается наличию доброкачественных заболеваний молочных желез. Это заключение основано на концепции: «всякий риск имеет свой предрак». Действительно, многие клиникоэпидемиологические исследования показывают, что возникновению опухолей, как правило, предшествуют предопухолевые состояния. Изучение эпидемиологии доброкачественных заболеваний позволило выявить факторы риска, которые являются общими и для развития рака молочной железы. Все доброкачественные заболевания молочной железы являются в той или иной степени факторами риска. Однако наиболее значимы внутрипротоковая папиллома, киста, узловые формы мастопатии. Наименьший риск несет фиброаденома. Иногда рак молочной железы развивается и без предшествующих доброкачественных изменений, во всяком случае, без их клинических проявлений. Разделение факторов риска на различные группы весьма условно. Это, по-видимому, объясняется сложными, полиэтиологическими аспектами канцерогенеза.
Несмотря на актуальность проблемы рака молочной железы, следует отметить, что на его долю приходится лишь 3-5% от всей патологии молочных желез. Диагностика рака молочной железы и доброкачественных заболеваний основана на единых принципах. Она носит комплексный характер, проводится с участием онколога, рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диагностике, морфолога, а также (при необходимости) других специалистов. Значительную роль в диагностическом процессе должны играть акушеры-гинекологи. Это самые «посещаемые» женщинами специалисты, поэтому их онкологическая настороженность может спасти не одну жизнь. Не следует забывать об обучении женщин приемам самообследования. Обращают внимание на анамнестические данные, учитывая при этом все перечисленные факторы риска, сопутствующие заболевания, особенно гинекологические и эндокринологические. Клиническое обследование дает возможность оценить состояние кожи, ареол и сосков (при этом следует обратить внимание на участки уплощения, втяжения, отека кожи, втяжение и эрозию сосков), позволяет определить наличие и характер выделений из сосков. Пальпация в различных позициях позволит определить наличие опухолевидных образований, их размеры, консистенцию, подвижность, контуры, связь с окружающими тканями, кожей и соском. Обязательно должны быть обследованы зоны регионарного лимфооттока: подмышечные, нади подключичные области.
Для изучения состояния молочных желез применяют различные методы. Маммография - рентгенологическое исследование молочных желез, отличающееся высокой эффективностью (98%). Исследование выполняется в первую фазу менструального цикла, а в менопаузе - в любое время. Помимо пленочной маммографии разработана электромаммография, при которой изображение получают на бумаге. Однако из-за недостаточного качества она не приобрела сторонников.
Кроме бесконтрастной маммографии, используются методики искусственного контрастирования: дуктография (контрастирование млечных протоков) и пневмокистография (контрастирование полости кисты). Показанием к дуктографии являются выделения из сосков, особенно кровянистые или «янтарные». Подобные выделения могут являться симптомом внутрипротоковой папилломы или рака. По данным дуктографии можно судить о топографии протока, типе ветвления, проходимости и наличии внутрипротоковых опухолей. При выявлении кисты производят пункционную биопсию, эвакуируют ее содержимое и вводят воздух в объеме удаленного содержимого. На рентгенограммах (пневмокистограммах) отображается внутренняя поверхность стенок кисты, что позволяет обнаруживать внутрикистозные разрастания.
Широкое применение имеет ультразвуковое исследование молочных желез. Оно наиболее информативно при исследовании «плотных» молочных желез у молодых женщин, при выявлении кист, в том числе очень мелких, внутрикистозных разрастаний, в дифференциальной диагностике кист и фиброаденом. Под ультразвуковым контролем можно проводить пункцию молочной железы. Недостатком метода является сравнительно большой процент ложноположительных заключений при доброкачественных образованиях и ложноотрицательных при злокачественных образованиях, расположенных в жировой ткани.
В последнее время в комплексной диагностике заболеваний молочной железы используется магниторезонансная томография. Иногда прибегают к радионуклидной диагностике, которая особенно информативна при «плотной» молочной железе с пальпируемым образованием, а также при рецидивах рака. В некоторых случаях используется термография - метод регистрации теплового излучения. Эффективность этого метода невысока. Использование опухолевых маркеров имеет невысокую диагностическую ценность для раннего выявления рака, чаще применяется для прогноза течения заболевания.
Существенным этапом в установлении диагноза служит морфологический метод. Материалом для цитологического исследования являются выделения из сосков, пунктаты из опухолевидных образований, соскобы с изъязвленных участков, содержимое кист и т.д.
Особое внимание уделяется скрининговым программам, в частности маммографическому скринингу. Главная задача таких программ - раннее выявление злокачественных опухолей, что может снизить смертность при раке молочной железы на 23-50%.
В соответствии с рентгенологическими признаками заболевания молочных желез делятся на доброкачественные дисплазии, злокачественные опухоли и другие патологические состояния. Среди доброкачественных дисплазий выделяют диффузные и локальные формы. К диффузным доброкачественным дисплазиям (мастопатиям) относят аденоз, фиброаденоз, диффузные фиброзно-кистозные мастопатии. К локальным формам дисплазий относятся кисты, фиброаденомы, дуктэктазии и узловые пролифераты. При диффузной кистознофиброзной мастопатии рентгенологическая картина разнообразна: выявляется нарушение структуры молочной железы, определяется множество округлых расплывчатых теней, видны утолщенные тяжи и крупнопетлистая деформация стромы, островки жировой клетчатки с участками фиброза.
При аденоз-мастопатии с преобладанием железистого компонента на маммограмах определяется множество округлых расплывчатых теней. Фиброаденоз представлен комбинацией гиперплазированных железистых долек и внутридольковой соединительной ткани. На рентгенограммах можно увидеть диффузно расположенные множественные микрокальцинаты.
На эхограммах при диффузных доброкачественных дисплазиях паренхима молочных желез может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с менее эхогенными железистыми структурами. Отмечаются утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков, карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока.
На фоне мастопатий часто встречаются кисты. Пальпаторно киста определяется как опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической консистенции, не связанное с окружающими тканями. На рентгенограммах кисты дают округлые или овальные тени разной величины: от 0,5 до 4-5 см и более. Тень кисты однородна, очертания ровные. При эхографии определяются типичные признаки образований, содержащих жидкость: округлая форма, четкие ровные контуры, анэхогенная структура без отражения, сжимаемость.
Как правило, при выявлении кисты более 1 см проводится ее пункция с аспирацией содержимого. Содержимое кисты подвергается обязательному цитологическому исследованию.
Узловая мастопатия (узловая пролиферация) пальпаторно определяется как узлообразование плотной консистенции с нечеткими контурами. На рентгенограмме выявляются ограниченные участки гиперплазированной железистой ткани высокой плотности без четких границ. При эхографии обнаруживаются единичные или множественные участки сниженной эхогенности без четких контуров и границ. При узловой мастопатии необходимо проведение пункционной биопсии с цитологическим исследованием.
Фиброаденома - доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия железистых долек. Пальпаторно определяется как плотное округлое подвижное образование с гладкими контурами. На рентгенограммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции. Длительно существующие фиброаденомы могут подвергаться обызвествлению. Своеобразным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль, напоминающая фиброаденому, но достигающая крупных размеров: до 7-10 см в диаметре. Эхографически фиброаденома визуализируется как округлое образование с четкими ровными контурами без дополнительных акустических эффектов. При наличии подобных образований проводят пункционную биопсию с цитологическим исследованием.
Внутрипротоковая папиллома - опухоль, располагающаяся в просвете млечного протока. При этом наблюдаются выделения из сосков, которые подвергаются обязательному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие данной патологии производится дуктография, позволяющая уточнить диагноз. Внутрипротоковая папиллома визуализируется также при эхографии в виде изолированного расширения протока или солидного образования округлой формы.
Подавляющее большинство злокачественных опухолей молочных желез представляют собой рак (аденокарцинома). Неэпителиальные злокачественные опухоли встречаются редко. К вторичным злокачественным опухолям относятся метастатические поражения. При пальпации они имеют плотную консистенцию, малоподвижны, спаяны с окружающими тканями, имеют нечеткие контуры. Нередко пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы, имеются так называемые кожные симптомы («лимонная корочка», умбиликация, морщинистость и т.д.). При диффузных формах рака молочной железы обращает на себя внимание увеличение молочной железы, гиперемия и отек кожи, болезненность, повышение температуры, что напоминает картину острого гнойного мастита. Злокачественные опухоли различного гистологического строения не имеют на маммограммах каких-либо специфических черт. Опухоли диаметром до 1 см обычно не пальпируются, особенно при больших размерах молочных желез. Возможности маммографии зависят от строения разных тканей. При преобладании железистой ткани заметить опухолевый узел бывает затруднительно. В подобной ситуации дополнительную информацию может дать ультразвуковое исследование. На фоне жировой инволюции, типичной для старших возрастов, на маммограммах удается определить даже образование величиной 2-3 мм. Тень злокачественной опухоли на снимке всегда меньше, чем ее размеры при пальпации, так как вокруг опухоли развиваются процессы сморщивания, участки инфильтрации и отека ткани. «Раковый» узел обычно имеет форму круга или овала, часто от него отходит дополнительный выступ, направленный к соску, называемый раковым мостиком. Часто опухоль состоит как бы из нескольких примыкающих друг к другу узлов. Очень важным рентгенологическим признаком рака на маммограммах является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Микрокальцинаты обычно расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся раковых клеток, в просвете протоков. Чем больше определяется микрокальцинатов на ограниченном участке, тем выше вероятность злокачественного образования. Особое значение выявление микрокальцинатов приобретает в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение новообразования. Тогда симптом микрокальцинации может оказаться решающим. Необходимо внимательно оценить очертания опухоли. Ее контуры неровны, наблюдаются зазубренность и мелкая волнистость краев узла, от него могут отходить различной величины и формы лучи-спикулы. Существенным признаком растущей опухоли может быть изменение структурного рисунка железы на ограниченном участке. Более того, если сопоставить маммограммы правой и левой молочных желез, то можно заметить и локальную асимметрию их структуры в зоне растущей опухоли.
О степени распространенности опухолевого процесса, в частности при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов, можно судить по результатам так называемой аксиллографии (рентгенография подмышечных зон).
Внутрикистозный рак выявляется посредством описанной пневмокистографии: на внутренних стенках кисты обнаруживаются плоские, дугообразные или дольчатые разрастания. При эхографии в большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой гипоэхогенные образования. Их эхоструктура разнообразна и зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. При диффузной форме определяется утолщение кожи, повышение эхогенности жировой клетчатки, сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенные инфильтрированные лимфатические сосуды). При этом на фоне повышенной эхогенности паренхимы молочной железы невозможно дифференцировать ее составные части.
Кроме доброкачественных дисплазий и злокачественных опухолей, следует остановиться на других патологических состояниях молочных желез. Проведение маммографии информативно при некоторых аномалиях развития. Так, например, при эктопической закладке железистой ткани уточняется состояние добавочной молочной железы или добавочной доли (часто она расположена в подмышечной области).
Воспалительные процессы, такие как острые маститы, являются нередким поражением, особенно в послеродовом периоде. На маммограммах отмечается интенсивное гомогенное затемнение с нечеткими границами и инфильтрацией субареолярной области. При неблагоприятном течении может сформироваться абсцесс. Очень внимательно следует относиться к пациенткам, у которых мастит возникает вне периода лактации, так как часто клинические проявления мастита могут маскироваться так называемым маститоподобным раком.
При воспалительных заболеваниях молочной железы большую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование. Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. Как при рентгеномаммографии, так и при эхографии очень сложно дифференцировать воспалительные изменения от отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.
Патологический секрет, выделяемый молочными железами независимо от менструации, беременности, лактации, обусловлен различными патологическими изменениями. Причина такой секреции может быть как экстра-, так и интрамаммарной. Наиболее частыми интрамаммарными причинами являются внутрипротоковая папиллома, интраканаликулярная фиброаденома, гиперпластическая пролиферация эпителия при некоторых формах мастопатии и, что особенно важно, злокачественная опухоль. Патологические выделения могут быть односторонними и, реже, двусторонними. Секрет может выделяться из соска самопроизвольно или при надавливании. Все выделения подвергаются обязательному цитологическому исследованию.
Комплексное маммологическое исследование - это реальный путь повышения качества ранней диагностики, а, следовательно, и улучшения результатов лечения рака молочной железы и доброкачественных заболеваний.
Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена прежде всего неуклонным ростом этой патологии во всем мире . Так, в популяции нераковые заболевания молочных желез встречаются у 30-70% женщин, а при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 76-97,8% . В России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака молочных желез, при этом отмечается значительное снижение возраста заболевших. У 25% женщин до 30 лет и у 60% после 40 лет диагностируются дисгормональные заболевания молочных желез (мастопатии) . Несмотря на то, что мастопатии не являются облигатным предраком, рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне диффузных дисгормональных доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез . В связи с этим значительно возрос интерес к доброкачественным заболеваниям, а снижение заболеваемости мастопатией — реальный путь к снижению частоты рака молочной железы. В целом рак молочной железы не является предметом изучения и лечения врачей акушеров-гинекологов, но к ним часто обращаются женщины с проблемами, напрямую не связанными с содержанием специальности, в том числе и с проблемами, касающимися молочных желез. Поэтому акушеры-гинекологи могут существенно улучшить работу по сохранению здоровья женщины при экстрагенитальной патологии и при некоторых формах онкозаболеваний, в частности, при раке молочной железы. Несомненно, приоритетными для гинекологов являются вопросы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Поскольку молочные железы являются неотъемлемой частью репродуктивной системы женщины, решение проблемы ее оздоровления невозможно без наблюдения и исследования молочных желез, что несомненно должно входить в круг обязанностей акушеров-гинекологов. Выявление диффузной и очаговой патологии молочных желез и правильная трактовка полученных результатов обследования позволяют своевременно направить женщин на комплексное обследование и сориентироваться в правильном выборе метода лечения.
Традиционно в России и ряде других стран заболеваниями молочных желез занимаются в основном хирурги, онкологи и маммологи. В связи с этим акушеры-гинекологи не могли уделять должного внимания обследованию и лечению молочных желез в режиме скрининга (как это, например, проводится при заболеваниях шейки матки) . А без их участия врачами вышеназванных специальностей зачастую недооценивается весь спектр функциональных и органических нарушений репродуктивной системы в целом . Кроме того, следует отметить, что низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях зачастую обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у врачей акушеров-гинекологов, так как именно данная категория врачей является наиболее часто посещаемой среди женщин. При профилактическом осмотре акушером-гинекологом состояние молочных желез в схему осмотра и сбора анамнеза пациентки часто не включается. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что ранняя диагностика патологии молочной железы представляется затруднительной. Важной задачей является организация взаимодействий врачей гинекологов и онкологов-маммологов. Участие врачей первичного звена в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от рака молочной железы.
Цель нашей статьи — дать краткую обзорную информацию о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.
Осмотр и пальпация — основные и доступные методы выполняются врачом в вертикальном положении женщины (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.
Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.
Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрией (РТМ-диагностика), электроимпедансной маммографией (ЭИМ), другими видами инструментальных исследований.
Основным на сегодняшний день методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев . Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984) начиная с 40 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются женщины до 35 лет, кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография противопоказана.
Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью.
Маммографию проводят в двух проекциях (прямой — краниокаудальной и боковой) на 5-10 день менструального цикла, когда паренхима молочной железы менее отечна и болезненна, а при отсутствии менструаций — в любой день. Также можно использовать дополнительную боковую проекцию с медиолатеральным ходом луча (косая проекция). На боковых снимках при правильной укладке должны визуализироваться частично грудная мышца, ретромаммарная клетчатка, переходная складка. В прямой проекции — сосок, выведенный на контур железы, все структурные элементы молочной железы, в 20-30% — грудная мышца.
При необходимости уточнения состояния определенного участка молочной железы необходимо проводить прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.
Рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины индивидуальна. Важно ориентироваться врачам первичного звена в признаках злокачественности при описании маммограмм. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности.
Первичными и основными рентгенологическими признакам рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной — звездчатой или амебовидной формы, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенках протоков. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами 1 мм и менее), напоминая песчинки. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Кальцинаты могут встречаться и при мастопатии и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (более 3-5 мм), более бесформенные и глыбчатые.
К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиленная васкуляризация и т. д.
Несмотря на эффективность рентгенологического метода, у ряда больных разрешающая способность маммографии резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фибро-аденоматоза. В этом случае на помощь приходит УЗИ молочных желез.
Основные преимущества маммографии, используемые при диагностике заболеваний молочной железы: возможность получения позиционного изображения молочной железы, высокая информативность при обследовании, возможность визуализации непальпируемых образований, возможность сравнительного анализа снимков в динамике. Недостатки метода, ограничивающие применение: дозовая нагрузка, хотя она и ничтожно мала; в 1,8-6% случаев по данным литературы имеет место рентгенонегативный рак. По данным большинства авторов процент достоверности маммографического исследования в диагностике рака составляет от 75% до 95%. Достоинства новой технологии не ограничиваются только клиническими аспектами. Появление цифровых приемников изображения позволило методу маммографии развиваться в контексте фундаментальных изменений, происходящих во всех разделах медицинской визуализации и в самой системе организации медицинской службы.
По общепринятому мнению, УЗИ является основным методом диагностики заболеваний молочных желез у женщин до 35-40 лет, при беременности, лактации, а в более позднем возрасте предпочтение следует отдавать рентгенологической маммографии. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5, с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика — для уменьшения содержания между ними воздуха.
Преимуществами ультразвуковых исследований молочных желез являются: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет обследовать беременных и кормящих; высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера); оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого; обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления; визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе; многократное динамическое исследование в процессе лечения.
Несмотря на все достоинства УЗИ молочных желез, практические врачи в большинстве случаев при назначении лечения пациенткам любых возрастных групп ориентируются в основном на данные рентгеновской маммографии. Недоверие к УЗИ молочных желез связано с тем, что молочная железа является одним из наиболее трудных объектов для ультразвуковой диагностики, так как соотношение составляющих ее тканей постоянно меняется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, физиологических периодов жизни, массы тела, наличия патологических процессов. Поэтому специалист, проводящий УЗИ, должен уметь не только правильно идентифицировать различные тканевые компоненты, составляющие молочную железу, но и иметь достаточный опыт, чтобы составить себе представление, какой должна быть в норме структура молочной железы у каждой обследуемой пациентки с учетом отмеченных выше факторов. В настоящее время еще не существует единого подхода к идентификации различных тканей, образующих молочную железу, поэтому одна и та же эхографическая картина разными специалистами часто оценивается по-разному . Кроме того, если врач не имеет четкого представления обо всем диапазоне структурных особенностей молочной железы, выявляемых при УЗИ в норме, то он может некоторые отклонения в пределах спектра нормального развития расценить как патологические. По-видимому, этим можно объяснить удивительно высокую частоту такого диагноза, как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ). Большинство публикаций посвящено ультразвуковой диагностике различных новообразований молочной железы как доброкачественного, так и злокачественного характера. И здесь не возникает принципиальных разночтений эхограмм, поскольку разработана четкая эхосемиотика узловых образований молочной железы . Другое дело ультразвуковая диагностика такого заболевания, как ФКБ, суть которого состоит в дисплазии молочной железы доброкачественного характера с различной степенью выраженности пролиферативных и регрессивных изменений ее тканевых элементов. Учитывая очевидную гипердиагностику ФКБ по данным УЗИ, вновь встает вопрос о необходимости разработки корректной эхографической идентификации тканевых компонентов молочной железы в норме . Отдельным пунктом стоит масталгия, диагностика которой существующими методами визуализации молочных желез представляется абсурдной. А своевременная дифференциальная диагностика масталгии разной этиологии предполагает правильный выбор дальнейшей тактики ведения женщин. Разночтения в интерпретации одной и той же эхографической структуры молочной железы разными авторами диктуют необходимость совершенствовать старые методы и проводить разработку новых методов исследования молочных желез.
К эхографическим критериям рака молочной железы относят: неправильную форму, нечеткие контуры, гипо-эхогенную неоднородную структуру, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание переднезаднего размера образования.
Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-исследование) с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей (рис. 1).
Изменение температуры (температурная аномалия) может быть, в частности, вызвано усиленным метаболизмом раковых клеток, на чем и основана ранняя диагностика рака. Согласно существующим представлениям, изменение температуры тканей обычно предшествует структурным изменениям, которые обнаруживаются при общепринятых методах исследования молочной железы — УЗИ, маммографии, пальпации. Поэтому термометрия представляет интерес для ранней диагностики заболеваний. Кроме того, метод термометрии по своему принципу действия абсолютно безопасен и безвреден для пациентов и обслуживающего персонала, так как при исследовании производится измерение интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей человека. Поэтому использование радио-термометрии чрезвычайно эффективно для объективного контроля за ходом лечения и для проведения скрининговых исследований. Удельное тепловыделение в опухоли прямо пропорционально скорости ее роста, т. е. быстро растущие опухоли более «горячие» и поэтому лучше видны на термограммах. Таким образом, радиотермометрия обладает уникальной способностью обнаруживать в первую очередь быстро растущие опухоли. Введение в комплексную диагностику радиотермометрических обследований приведет к естественной диагностической селекции больных раком молочной железы с бурным ростом опухоли. Методика РТМ-обследования заключается в измерении внутренней температуры и температуры кожи молочных желез в 10 точках на каждой железе, включая аксиллярную область, область ареолы, середины квадрантов и границы квадрантов. Результаты измерений отображаются на экране компьютера в виде термограмм и полей температур. Кроме этого, в состав программы входит экспертная система диагностики рака молочной железы.
.jpg)
В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возможность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной томографии (рис. 2), метода получения изображения распределения импеданса в тканях. Для визуализации тканей молочной железы используется многочастотный 256-электродный электроимпедансный маммограф (МЭМ), разработанный Институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц.
С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор электродов, располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей к поверхности с электродами. Результатом визуализации является набор изображений поперечных сечений среды плоскостями, параллельными плоскости электродов и располагающимися на разной глубине от поверхности среды .
Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, так что максимальное количество электродов оказывается в контакте с телом пациента, а толщина обследуемых тканей минимальна. Два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод источника тока, а второй — как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки (рис. 3).
.jpg)
Последовательность работы измерительной системы следующая. Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, выполняется процедура компенсации контактной разности потенциалов, а затем источник тока последовательно подключается к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения. После этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный набор данных, используемых для реконструирования трехмерных распределений электропроводности, состоит из 65 280 результатов измерений. Обработка данных и инициирование процесса измерения осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором по универсальной последовательной шине (USB).
Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0,7 см по глубине (рис. 4).
.jpg)
Длительность процедуры реконструкции составляет около 15-20 секунд для персонального компьютера с тактовой частотой порядка 1 ГГц.
В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый, доступный, безопасный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший существующий арсенал современных методов обследования, который можно использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.
Метод ЭИМ существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемлемого звена единой репродуктивной системы.
Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии, что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями молочных желез.
Преимуществами электроимпедансной визуализации являются: возможность проведения динамического наблюдения у женщин любого возраста и проведение сравнительной оценки изображений в зависимости от стороны и позиции при исследовании, фазы менструального цикла, предыдущей диагностики; возможность обследования молочных желез во время беременности и лактации; цветное сканирование и режим «фильтрации» изображения, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования по различной цветовой гамме; возможность визуальной оценки на разной глубине сканирования и визуализация органа в целом. Метод многочастотной ЭИМ позволяет в цифровом выражении определить показатели электропроводности молочных желез, что в какой-то мере исключает субъективную оценку в постановке диагноза.
Для рака молочной железы характерно:
Несмотря на огромный арсенал методов диагностики рака молочной железы в практике акушера-гинеколога, необходимо помнить, что только комплексное обследование пациенток и цитологическая или гистологическая верификация диагноза, осуществляемые в специализированных лечебных учреждениях, позволяет квалифицированно оказать необходимый перечень медицинских мероприятий. Если есть хоть минимальные подозрения на возможность малигнизации, пациентку необходимо отправить в онкологическое учреждение. В такой ситуации гипердиагностика и ложная тревога может в худшем случае стать тактической ошибкой, однако это может позволить избежать стратегической ошибки, что значительно важнее.
Литература
Ч. Н. Мустафин*,
кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Троханова**,
доктор медицинских наук, доцент
*ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ,
Москва
**ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ,
Ярославль
